The 57th Annual Meeting of Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology
座長：相原 雄幸（相原アレルギー科・小児科クリニック）
高増 哲也（神奈川県立こども医療センターアレルギー科）
演者：佐藤さくら（国立病院機構相模原病院臨床研究センター）
平井 康太（東海大学医学部総合診療学系小児科学／
東海大学医学部付属八王子病院小児科）
馬場 直子（神奈川県立こども医療センター皮膚科）
湯田 厚司（ゆたクリニック (三重県津市)・滋賀医科大学耳鼻咽喉科客員教授）
今回は｢こどものアレルギー診療の最新情報｣というテーマで4名のスペシャリストにお話ししていただきます。
小児のアレルギー性疾患の特徴として、成人と比較して治りやすいこと、乳幼児期からアトピー性皮膚炎（皮膚）、食物アレルギー（消化管）から発症し、成長とともに気管支喘息（気管支）、アレルギー性鼻炎、結膜炎、花粉症（結膜）へと発症臓器が変遷する状況があり、｢アレルギーマーチ｣と呼ばれます。このマーチを阻止することが私たちの大きな課題となっています。
さて、近年の医学研究の進歩によりアレルギー性疾患の発症機序の解明も進んできました。これまでの作用機序とは異なる新しい治療薬、たとえば分子標的薬（ある特定のアレルギー発症に関係する分子にのみ作用する）などの開発も進み、その有効性も報告されています。また、食物アレルギーの治療は｢完全除去｣から｢安全な範囲内で微量摂取をさせる｣と大きく変更され、また乳児期からの保湿薬使用の重要性と有効性も明らかになっています。
アレルギー性疾患は良くなったり悪くなったりを繰り返す慢性の病気です。良い状態を維持して悪化させないこと、途中で中断せず粘り強く治療を続けることで病気を寛解・治癒させることができます。そのためには主治医と患者さん・保護者との協働が重要です。
今後新たな治療法が開発されアレルギーマーチを阻止できるようになることを期待しています。
食物アレルギーでは原因の食物を食べることでさまざまな症状がおきるため、その食物を食べないように毎日の食事のたびに注意をしなくてはなりません。気管支喘息では風邪をひいただけでも、それがきっかけで喘息発作が起きて息が苦しくなることがあります。アトピー性皮膚炎ではかゆみのせいでひっかくことを止めるのは難しく、眠りもあさくなってしまったりします。アレルギー性鼻炎ではくしゃみ、鼻水、鼻づまりの症状でたいへんつらいです。これらが代表的なアレルギー疾患です。日常生活を快適に送るために支障になるものばかりですね。しかもアレルギー疾患はかなり多くの人にみられています。
アレルギー疾患の病気の仕組みについてはかなり解明されてきていて、治療法も進歩しています。アレルギー疾患は医学的な進歩でいえば、最新の治療にたどり着きさえすれば、通常の日常生活を送れる状態を期待できるところまで来ているといえます。しかしながら実際には、アレルギー疾患の患者さんの中には、いまだに多くの困難な状況をかかえてつらい日々を送っている人も少なくありません。この医学的進歩と現実のギャップをどう埋めていくのか、そこが大きな課題として存在しています。まずは最新の情報を手に入れることからです。この市民公開講座がそのきっかけになってくれたらと願います。
食物アレルギーは「食物によって免疫が過剰に働き体に不都合な症状が出る」病気で、治療の基本は「原因食物の最小限の除去」です。ここ十数年で食物アレルギーは増えており、社会的な対応および診療の質の向上が求められています。
食物アレルギーの発症は免疫寛容（食べてもアレルギー症状がでないこと）の破綻とアレルゲンへの感作（特異的IgE抗体を持っていること）により起こり、アレルギー疾患の家族歴やアトピー性皮膚炎のある乳児は食物アレルギーの発症リスクが高いことが明らかになっています。新生児期からの保湿剤使用だけでは食物アレルギーの発症を抑制できませんが、生後半年からの微量の加熱卵の摂取は卵アレルギーの発症率を低下することや、生後3日までのミルク除去が食物アレルギーの発症率を低下することが報告されています。
食物アレルギーでは原因食物を正しく診断することが大切です。特異的IgE抗体検査は原因食物の摂取による症状誘発リスクを予測し、食物経口負荷試験（以下、負荷試験）の施行時期や方法を考える補助検査として利用されています。近年はアレルゲン解析技術の進歩により症状誘発に関連する特異的なアレルゲンコンポーネントの特異的IgE抗体検査が行えるようになりました。日常診療でも鶏卵のオボムコイド、小麦のω-5グリアジン、ピーナッツのAra h 2、クルミのJug r 1、カシューナッツのAna o 3などは保険収載され利用されています。
食物アレルギーの治療・管理の原則は「正しい診断に基づいた必要最小限の原因食物の除去」です。“念のため”、“心配だから”といって、必要以上に除去する食物は増やさず、原因食物でも、症状が誘発されない “食べられる範囲” までは食べるように指示します。特異的IgE抗体価が高値の場合やアナフィラキシーの既往がある場合でも、負荷試験の総負荷量（食べる量）を少量にすることで、一部の患者さんは症状なく原因食物を摂取できます。定期的に負荷試験を実施しながら、日常的に食べられる範囲を広げていくことで、最終的に除去解除を目指すことが大切です。このようなアプローチをしてもなかなか食物アレルギーが治らない場合、経口や経皮の免疫療法を行うことがあります。経口免疫療法はアナフィラキシーのリスクがあることや副反応が避けられないことから、専門の施設で臨床研究として実施されていますが、少量を目標とすると比較的安全に実施できることが報告されています。
食物アレルギーの診断・治療・管理は日々変化しています。地域による違いがなく適切な医療を提供できるようにするための食物アレルギーの診療の均てん化が期待されます。
| 1999年 | 宮崎医科大学医学部卒業 |
|---|---|
| 1999年 | 同 小児科 研修医 |
| 2005年 | 国立病院機構相模原病院 臨床研究センター アレルギー性疾患研究部 流動研究員 |
| 2013年 | 国立病院機構相模原病院 臨床研究センター 病態総合研究部 病因病態研究室長 |
近年、小児気管支喘息治療・管理ガイドラインの普及、環境整備、治療の進歩に伴い小児における喘息の入院患者数は年々減少している。さらに小児の喘息に携わる医療者の祈願であった喘息死ゼロをついに2017年に達成し継続している。しかしながら、重症の喘息児は依然ゼロではなく、治療に難渋しているケースも多くみられる。また、近年、小児期の喘息が成人になってからCOPD(慢性閉塞性肺疾患)の発症に影響をあたえているという報告が散見される。
小児の喘息のアウトグローは約半数との報告があり、さらに小児期の呼吸機能の低下は将来のCOPD発症のリスクに挙げられる。これらの報告は40年前からはじまった長期コホート研究であり、現在の吸入ステロイド、ロイコトリエン受容体拮抗薬による治療は行われてはいないので一概に数字を鵜呑みにはできない。しかしながら、呼吸機能の低下が、こどもたちの未来に、COPDのリスクとなるのであれば阻止することが重要となってくる。呼吸機能の低下に関与する因子としてリモデリングが考えられる。リモデリングは急性増悪（発作）を繰り返すことで進行すると考えられるため、急性増悪を起こさせないことが最重要となってくる。また、リモデリングの治療法としては生物学的製剤の効果が期待される。
小児における呼吸機能検査は十分施行されているとは言い難く、これからも普及に努めていく必要がある。当日は喘息の呼吸機能を守るためにどのように治療目標をもち、治療終了の目標をたてるべきか考えていきたい。
| 2002年 | 東海大学医学部卒業 |
|---|---|
| 2002年 | 東海大学医学部付属病院 臨床研修医 |
| 2004年 | 東海大学医学部付属病院 専門診療学系小児科学 |
| 2007年 | 東海大学医学部付属病院 小児科助教 |
| 2014年 | 東海大学医学部付属八王子病院小児科 |
| 2015年 | 東海大学医学部付属病院 |
| 2016年 | 東海大学医学部付属病院 総合診療学系小児科学講師 |
| 2017年 | 東海大学医学部付属八王子病院小児科 |
当科は紹介予約制の子ども専門病院であるが、治療に難渋していてコントロールできないと紹介されてくるアトピー性皮膚炎（AD）の小児が後を絶たない。AD治療では、皮膚の炎症を早く抑えてバリア機能異常を是正することが、アレルゲンの侵入による経皮感作を防ぐ意味でも重要であり、病態に基づいたスキンケアと外用療法を完璧に行うことができれば、炎症や痒みをコントロールでき、それほど悩む必要のない疾患になってきている。それにもかかわらず日常の診療現場では、患者さんに研究成果が十分に生かされていない現状もある。特に小児では、保護者の方が様々な情報に惑わされ薬に対する過剰な心配のあまり、外用療法・内服療法が不十分であるため、良いコントロールが得られていないことがまだまだ多い。
乳児の顔面に皮膚炎がありバリア機能が破壊されていると、食物やダニ・ハウスダストなどの環境抗原が皮膚から体内に入りこんでしまい（これを経皮感作という）、その後のアレルギーマーチへと進展していく危険性さえはらんでいる。実際、乳児期早期に重症な湿疹がありバリア機能異常があったと思われる児ほど、その後のアトピー性皮膚炎や食物アレルギー発症のリスクが高かったという疫学的データもある。
乳児期のアトピー性皮膚炎のコントロールが悪い理由として、適切な外用薬が処方されていても自己判断で加減したり中止してしまったりするケースが多いこと、入浴時の洗い方、薬の塗り方がきちんと指導されていないために不適切であることが挙げられる。小児AD治療においては、保護者の方の意識を変えてモチベーションを高めることが何より大切で、皮膚が良くなってもなおスキンケアと外用療法を手を抜かずに継続するプロアクティブ療法を完璧に行うように導くことが、治療を成功に導く鍵であると考えている。
しかし、標準的な外用療法を続けていてもなおコントロールが悪い状態が長年続いてしまうと、慢性炎症が持続し、非可逆的なスイッチが入ってしまう。そうなるともはや外用療法だけでは完全に炎症や痒みを抑えられなくなってしまい、本人もう治ることなどないとあきらめきってしまい、人生に前向きになれなくなることすらある。ここで最近登場したのがADにおけるバリア機能異常・炎症・痒みと深くかかわっているTypeⅡサイトカインの主役であるIL-4とIL-13を抑えるデュピクセント皮下注である。現時点では15歳以上のADにしか使えないが、実際に使ってみると予想以上の早さで、痒みと炎症がおさまり、かつモチモチ、スベスベの感触の皮膚となり、性格まで明るく前向きになったと感じる。
小児ADの治療においてはスキンケアと外用プロアクティブ療法で、完全寛解をめざすが、もし外用プロアクティブ療法だけでは完全寛解に至らない時は、15歳以上であればデュピクセント導入も考慮し、夜は熟睡できて、成長や、翌日の活動に支障がなく、心身ともに将来に悪影響を残さないことを目標にしたいと考えている。
| 1983年 | 滋賀医科大学医学部卒業 |
|---|---|
| 1983年 | 横浜市立大学医学部病院ローテイト研修医 |
| 1985年 | 横浜市立大学皮膚科学教室入局 |
| 1986年 | 横須賀共済病院皮膚科 |
| 1988年 | 横浜市立大学皮膚科 |
| 1991年 | 同、助手 |
| 1993年 | 同、講師 |
| 1994年 | 神奈川県立こども医療センター皮膚科 部長 |
| 2015年 | 横浜市立大学皮膚科 臨床教授兼任 |
現在に至る
小児アレルギー性鼻炎の有病率は増加し、特にスギ花粉症で著増している。最近の調査で10歳までに3人に1人が、10歳代で2人に1人が花粉症である。花粉症の増えた最大原因は花粉の増加であり、平均的な飛散年に日本国土で産生されるスギヒノキ花粉量は65億Kgであり、これは日本全国民の体重の総和に等しい。
アレルギー性鼻炎治療で最も大切なことは原因アレルゲンから回避することであり、正しい知識が必要である。2大アレルゲンのダニと花粉の特徴を知り、曝露アレルゲンを減らす努力が治療の最初である。ダニは8月から10月に増え、こまめな掃除も重要だが、寝具周りの管理が最も有効である。花粉は、春先のスギ花粉対応とともに、ヒノキやイネ科などの他の花粉の理解もいる。また、犬･猫・ハムスターなどの動物もアレルギー体質の子供には注意が必要である。
アレルゲン回避の次に薬物治療が重要で、症状を我慢せずに適切な治療を心がけたい。日本で最も使われている薬剤は抗ヒスタミン薬であり、効果も高い。抗ヒスタミン薬には古くから使われている第1世代抗ヒスタミン薬と、最近の主流の第2世代抗ヒスタミン薬があり、第1世代薬は眠気などの副作用があり、特に小児では熱性けいれんの原因になるとされるので注意がいる。第２世代薬はこれらの副作用を軽減しており、使いやすく、また、最近では小児用製剤も充実してきた。市販薬ではまだ第1世代薬が多く売られているが、この数年で医療用と同じ第２世代薬が発売され、有名タレントを使ってのCMもテレビで流され、普及しだした。また、最近では、鼻に噴霧するステロイド薬も安全性が向上し、小児にも処方される。効果が高く、重症時には内服薬と併用もされる。但し、市販の点鼻薬には鼻閉だけを改善し、連用で悪化するものもあるので、薬剤師によく相談してから購入すべきである。病医院では、これらの薬を上手く組み合わせて処方され、重症時にも効果が高い治療がされるので、症状に合わせた薬剤選択をしてもらうと良いだろう。
さらに、アレルギー性鼻炎に困っている場合には、最新治療の舌下免疫療法も勧められる。舌下免疫療法は毎日自宅で舌に裏に薬剤を1~2分お置くだけの治療で、薬剤治療より効果が高く、３年以上の長期治療をすると、治療終了後も長期に効果が続く。現在、スギ花粉とダニに対する製剤が発売されており、５歳以上の小児から治療ができる。最近、世界中でこの治療が開始されているが、12歳未満への治療が認められるのは日本だけであり、小児治療の最先端治療と言える。また、重症スギ花粉症には、抗IgE抗体という新しい治療が昨シーズンから開始された。スギ花粉飛散期に数回以内の注射で症状が緩和される。但し、12歳以上が適用であり、それまでの症状や治療内容の適用条件があるので医療機関で確認される。
湯田 厚司 （ゆた あつし）
医師、医学博士
1988年三重大学医学部卒業、同年より三重大学医学部耳鼻咽喉科で研修を開始し、三重県内の病院で2年間の勤務後、1991年より三重大学医学部に在職した。以降、1994年に助手、2000年に講師、2009に准教授および病院教授[併任]を歴任した。2011年三重県津市の実家近くで、ゆたクリニックを開設し、現在に至る。
1995年〜97年にアメリカ合衆国Georgetown大学に客員研究員として渡米。
2017年より滋賀医科大学客員教授を併任。
三重県耳鼻咽喉科医会理事
日本耳鼻咽喉科学会(専門医)、日本アレルギー学会(専門医、代議員)、日本鼻科学会(代議員)、日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー学会 他に所属
(2020年10月1日現在)